REDCPS - Revista Enfermagem Digital Cuidado e Promoção da Saúde

Número: 2.2 - 5 Artigos

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DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2446-5682.20170011

Artigo Original

Itinerário terapêutico de homens diagnosticados com ginecomastia em um hospital de referência em pernambuco

Therapeutic itinerary of men diagnosed with gynecomastia in a referral hospital in pernambuco

Mariana Boulitreau Siqueira Campos Barros1; Solange Laurentino dos Santos1; Daliane Gurgel de Medeiros Campos2; Eliane Maria Silva3; Magaly Bushatsky4

1. Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
2. Universidade de Pernambuco - UPE
3. Secretaria de Saúde de Jaboatão - Recife - PE
4. hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC

Endereço para correspondência

Mariana Boulitreau Siqueira Campos Barros
Universidade Federal de Pernambuco
Rua Alto do Reservatório, Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão
Vitória de Santo Antão, Pernambuco
E-mail: maripernambucana@yahoo.com.br

Recebido em 01/12/2017
Aceito em 08/01/2018

Resumo

OBJETIVO: Descrever o itinerário terapêutico de homens diagnosticados com ginecomastia em um hospital referência em Pernambuco.
METODOS: Métodos:Trata-se de um estudo descritivo, de natureza qualitativa, cuja amostra foi composta por pacientes do sexo masculino atendidos no Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife-PE. As entrevistas foram analisadas através da técnica de análise de conteúdo segundo Bardin (1979).
RESULTADOS: Foram identificadas três categorias temáticas: percepção da mudança -as questões de gênero e o medo da possibilidade de cronicidade da patologia interferiram no adiamento do itinerário; busca aotratamento - contraversão à convenção da atenção primária à saúde como porta de entrada do Sistema Único de Saúde; avaliação - tempo de atendimento e a resolutividade.
CONCLUSÃO: Pelo itinerário levantado, observa-se a necessidade de mudanças estruturais no cuidado a estes pacientes, assim como a implementação de políticas públicas de atenção à saúde do homem, respeitando a diversidade dentro do próprio gênero.

Palavras-chave: Ginecomastia; Saúde do Homem; Assistência à Saúde.

 

INTRODUÇÃO

A ginecomastia é o aumento benigno da mama masculina pela proliferação do tecido glandular sendo a mais comum anormalidade da mama em homens, estando presente em cerca de 38% dos pacientes jovens. Clinicamente é uma massa firme ou elástica localizada atrás e ao redor da aréola. Histologicamente caracteriza-se por uma proliferação de tecido adiposo, fibroso e ductal, com prevalência variável de cada um desses componentes. Em geral, este é um processo bilateral, com uma incidência de 20% dos casos unilateral e deve ser distinguido daquele decorrente da obesidade (pseudoginecomastia) e de tumores mamários1-3.

As causas são múltiplas, incluindo idiopática (25%), de caráter benigno, como as decorrentes da puberdade (25%) e senilidade, ou secundárias a doenças renais (1%), hepáticas (8%) e endócrinas (11%) como hiperprolactinemia, hipertireoidismo, hipogonadismo e síndrome de Klinenfelter2 .

Entretanto, o aumento da mama em homens deve sempre ser considerado patológico, exceto nos períodos neonatal, puberal e senil, nos quais a ginecomastia pode ser fisiológica. A patogênese da ginecomastia está relacionada à alteração no equilíbrio entre andrógenos e estrogênios. Esta se deve à diminuição na produção de andrógenos e aumento na produção de estrogênio, ao aumento na transformação dos precursores de andrógenos em estrogênio,a alterações nos receptores de estrogênios ou ao aumento da sensibilidade da mama a este hormônio. Porém, na maioria dos pacientes, a causa destas alterações hormonais não é identificada1, 3.

A maioria dos casos de ginecomastia patológica difere de acordo com a gravidade. É recomendado durante a fase de proliferação, tratamento clínico, e em caso de falha, abordagem cirúrgica3 .

No entanto, é necessário avaliar cuidadosamente cada paciente para que a detecção de doenças graves não passe despercebida. A ginecomastia pode ser o primeiro sinal de neoplasia extramamária, tumores testiculares, adrenais, carcinoma broncogênico e hepatocelular1,2. Os conhecimentos, contudo, sobre patologias mamárias em homens são ainda limitados. O uso de Esteróides Androgênicos Anabólicos (EAA), por exemplo, continua a ser associado a estes malefícios4,5.

A principal razão para consulta, na maioria dos casos, o impacto emocional que esta alteração da forma e tamanho da mama masculina associada a influência cultural “machista” e a falta de conhecimento sobre a doença, desencadeia o comportamento e o desenvolvimento da sua vida cotidiana1-5.

As deformidades estéticas causadas pela ginecomastia, por exemplo, acarretam importante impacto psicológico e social nos pacientes, comprometendo a qualidade de vida, o que, na maioria das vezes, leva o paciente a procurar tratamento3 .

A masculinidade pode ser vista como um espaço simbólico que serve para estruturar a identidade de ser homem, através de prescrições a serem seguidas por aqueles que desejam receber o atestado de masculinidade e não sejam questionados e nem objetos de estigma por parte daqueles que compartilham dessas prescrições6.

Contudo, a análise do processo saúde-doença, na perspectiva de gênero, nos permite introduzir novos elementos à noção de causalidade das doenças, a partir da aceitação de diferenças dos processos de adoecimento e morte como resultado das relações de gênero7.

As atribuições simbólicas diferenciadas entre homens e mulheres, resultam muitas vezes em situações que predispõem os homens a assumirem certos comportamentos que põem em risco sua saúde e/ou desencadeiam processos patológicos7.

A partir do surgimento de um ou mais sintomas físicos ou psíquicos e de seu reconhecimento como tal, os processos de escolha, avaliação e aderência a determinadas formas de tratamento são complexos e difíceis de serem apreendidos se não for levado em conta o contexto dentro do qual o indivíduo está inserido, sobretudo frente à diversidade de possibilidades disponíveis (ou não) em termos de cuidados em saúde para as populações8.

Quando se fornece o serviço de saúde para uma pessoa com vista a um estilo de vida saudável, é importante ir além do físico e psicológico. Deve ser entendido que as experiências realizadas por essas pessoas durante todo o processo de viver com a doença irá orientar o processo decisório em relação aos procedimentos e tratamentos que irão submeter-se ao que é referido como o itinerário terapêutico9. Por isso, podem ser entendidos como ações humanas que se constituem pela junção de atos distintos que compõem uma unidade articulada, capaz de gerar significações no curso de suas ações10.

Permite, também, a análise de Redes Sociais, com destaque às redes para o Cuidado em Saúde, que são tecidas pela pessoa e sua família na experiência de adoecimento, evidenciando, nas trajetórias o modo como vão se constituindo, quem delas participa, a qualidade de suas relações, os sentidos impressos em sua tessitura, dentre outros elementos11.

Tratando, assim, dos aspectos teórico-metodológicos do itinerário terapêutico, Alves et al. (2010) afirmam que é importante aprofundar o nível dos procedimentos usados pelos atores sociais na interpretação de suas experiências e no delineamento de suas ações, sem perder o domínio dos macroprocessos socioculturais10 .

A fim de compreender a saúde dos indivíduos e a forma como eles encaram a doença assim como as transformações de certos conceitos atribuídos aos cuidados em saúde ao homem e à quebra de paradigmas construídos na sociedade, torna-se necessário a análise de suas práticas, a partir do contexto onde estão inseridos tendo os mesmos o papel de agentes sociais pela consciência de atuar sobre seus espaços os quais ocorrem eventos cotidianos que organizam a vida coletiva.

Assim, esse estudo objetiva descrever o itinerário terapêutico de homens diagnosticados com ginecomastia em um hospital universitário, referência no Estado de Pernambuco.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, de natureza qualitativa em uma perspectiva interpretativista, queadotou a seguinte pergunta norteadora: Qual é o itinerário terapêutico encontrado por homens com ginecomastia e como isso repercutiu na sua vida diante do tratamento adotado e cuidados em saúde?

A pesquisa realizou-se no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), em Recife – PE, referência em Mastologia no Estado de Pernambuco. A população do estudo foi composta por seis pacientes do sexo masculino atendidos no ambulatório de mastologia do HUOC, com diagnóstico confirmado por ginecomastia. A amostra foi selecionada por conveniência e foi realizada no período de junho a julho de 2011.

Foi realizada uma entrevista com o uso de um roteiro semi-estruturado produzido pelos pesquisadores. As informações foram gravadas, posteriormente transcritas e analisadas pela técnica de análise de conteúdo que segundo Bardin (1979) abrange as iniciativas de explicitação, sistematização e expressão do conteúdo de mensagens, com a finalidade de se efetuarem deduções lógicas e justificadas a respeito da origem dessas mensagens12.

O estudo foi categorizado por três eixos norteadores ou principais de análise, conforme os discursos dos entrevistados: Percepção da Mudança, Busca ao Tratamento e Avaliação.

Foram obedecidos neste estudo os preceitos da bioética registrados na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde 13 , sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Para os sujeitos deste estudo foi solicitado a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias. Para garantir o anonimato, a ética, e o sigilo das informações coletadas, os nomes serão substituídos, estando as informações em poder exclusivo das pesquisadoras. O projeto foi enviado para aprovação ao Comitê de Ética em Pesquisa do complexo Hospitalar HUOC/PROCAPE e aprovado sob o número CAEE: 00130.0..000.106-11.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As três categorias resultantes do processo de análise dos dados representam o itinerário terapêutico dos homens com ginecomastia que integram o presente estudo, abordando suas escolhas, interferências, e avaliações que efetuam na construção de uma rede de cuidado de saúde.

O itinerário terapêutico aparece como potencial influenciador na efetividade do acesso aos serviços públicos, representado, inicialmente, por experiências que proporcionaram a inquietação e a busca por mudança14.

A. Percepção da mudança

A descoberta da ginecomastia, em geral, ocorreu pela percepção de alguma alteração relacionada a um auto-conceito de anormalidade. Diante disso, uma patologia mamária idealiza, no indivíduo, a busca de uma causa e integra o relato de manifestações indicando alterações físicas da doença, assim como situações de risco o qual potencializaram, em seu conhecimento, o surgimento do agravo:

Quando batia e tocava, doía. [...] Isso aqui (refere-se à alteração mamária) foi devido à bola. Eu jogando futebol, um amigo deu uma cotovelada. (E1)

Não incomodava não, só foi crescendo, crescendo [...] (E2)

Estava sentindo uma coceira no peito [...] Um assaltante cutucou com uma arma há 3 anos atrás e agora eu senti uma coceira e a mama crescida. (E3)

No campo da saúde, a desigualdade de gênero pode contribuir para a conservação em modalidades de atenção dirigidas a homens e a mulheres que apresentem aspectos comuns e divergentes entre si, e de se esperar que venha (re)produzir de modo conflituoso, a referência do maior valor das questões masculinas15.

Assim, percebeu-se que as questões de gênero influenciaram no itinerário dos participantes, produzindo assim modos de conduta e comportamentais. Nessa interseção entre busca e gênero houve uma polarização entre a motivação e a rejeição à procura de atendimento especializado. Motivou-se pela associação à “feminização” atribuída às mamas e rejeitou-se pela influência da ideologia do patriarcado que legitima a superioridade masculina concomitante ao adiamento aos cuidados com sua saúde, conforme os seguintes depoimentos:

[...] Tinha vergonha, assim, onde eu trabalho muita gente percebeu que tava (refere ao crescimento mamário), e ficava dizendo piadinha, que ia ficar que nem mulher, eu não usava a camiseta e não tirava a camisa em lugar nenhum. (E4)

Receio de homem mesmo [...] e isso fica incomodando, um peito menor, outro maior[...] é estético. (E5)

Aqui (HUOC) teve médico que não quis fazer minha cirurgia porque eles diziam que seria mais por estética, que não tinha problema não [...] tirava a camisa sentia a diferença, um peito um pouco grande, ficava com vergonha [...] hoje o pessoal brinca, fala que estou de sutiã, estou usando um colete por causa da cirurgia. (E6)

[...] Quando chegar agora eu vou contar à minha esposa, ela não sabe que eu vim, ela sabe que eu vim pro médico, mas não sabe que foi um médico das mamas. (E3)

Demorei com medo também [...] nunca vi esse negócio em homem [...] homem é mais difícil de ir ao médico, se não for no empurrão. (E1)

Outro fator decisório no itinerário pauta-se ao medo da possibilidade de cronicidade da patologia, assim como do tratamento cirúrgico, da distância, e a correlação pessoal diante de algum cenário vivido com o câncer de mama. Sabemos que esses medos, dentre outros, podem aflorar no imaginário dos homens imersos no senso comum na interferência familiar. Mesmo para aqueles homens que conseguem imprimir uma racionalidade frente à alteração, não podemos descartar a possibilidade da situação trazer constrangimentos que não são conscientes para esses homens7:

[...] O caroço não incomodava, não doía, mas eu preferi tirar porque pode ser que mais na frente vire um CA, né. (E6)

[...] Aí os vizinhos ficavam falando que isso poderia virar um câncer [...] Minha mãe disse: “- Vamos logo correr para o médico! A gente já está com um caso de câncer de mama na família, sua tia.” (E1)

Tive um pouco de medo [...] como eles (médicos) disseram que não tinha médico lá (no interior o qual reside) que precisava de anestesia geral, precisava de um médico especialista, só nas capitais tinha... eu tive medo por conta da distância e da cirurgia também [...](E4)

 

B. Busca ao tratamento

A Atenção Primária à Saúde (APS) atua, de fato, como porta de entrada do sistema de atenção à saúde, enfatiza a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção16-17.

Os relatos mostram uma contraversão a esta convenção onde no subsistema profissional a porta de entrada na atenção primária não possui saída, mesmo os homens, muitas vezes, respeitando-a; isso faz com que o homem por si busque os outros níveis de atenção para resolução de seu problema, conforme as declarações:

Fui primeiro à unidade (USF) porque lá eles orientam, né, se não resolver lá eles encaminham para outros lugares, são eles que cuidam da comunidade [...] mas o médico tem dia que vem outro não [...] foi a enfermeira chefe quem indicou o Hospital do Câncer. (E1)

Eu tomei os medicamentos que o médico do posto (USF) passou, mas como não funcionou fui até o Getúlio (Hospital Getúlio Vargas) e fiz meu cartão [...] fui sozinho, por conta própria [...] não fui com encaminhamento não. (E6)

[...] Perto da minha casa tem um posto (USF), não fui lá porque lá nós usamos mais o hospital mesmo, a gente só usa o posto quando o hospital tá muito cheio [...] no posto tem médico sim, mas mesmo assim a gente não usa. (E4)

O homem, assim, procura alternativas para tratamento de seu problema de saúde, onde nessa trajetória o mesmo pode contemplar soluções por seu próprio conhecimento, de sua família, das pessoas que convive e do sistema de saúde local. Neste momento os subsistemas familiar e profissional caminham juntos com a finalidade de potencializar o ideal de cura. Encontrou-se, dessa forma, facilidades como o apoio da secretaria de saúde local e conhecimento com profissionais de saúde, e dificuldades associadas principalmente ao custo, à rede de acesso ao serviço público de saúde e à rotina de trabalho:

O médico (referindo-se ao profissional do Hospital de Câncer de Pernambuco) me encaminhou para a assistência social e ela disse que eu podia ir ou para o IMIP ou para o HUOC, como minha mulher tinha o cartão daqui (HUOC) eu vim para aqui [...] (E3)

Aqui (HUOC) tem os melhores médicos da mastologia [...] a facilidade foi o cartão [...] minha mãe conhecia um pessoal aqui, na marcação [...] com ele (cartão) eu vinha e marcava [...] Aí ele (médico) passou os exames pré-operatórios mas aí cheguei para marcar, uma fila enorme [...] aí desisti [...] Patrão nunca entende, se está bom, é uma maravilha, se está doente, aí fica complicado [...] (E6)

Não consegui lá (município de Afrânio-PE) perto porque disseram que só nas capitais tinham especialista para essa cirurgia, até porque tinha que ser anestesia geral [...] marquei aqui (HUOC) via prefeitura [...] Eles (prefeitura) dá uma diária pra você, pra comprar alimentos dá vinte Reais e tem a casa de apoio. (E4)

[...] eu consegui uma consulta aqui por intermédio da amizade [...] O tratamento modificou minha rotina só do trabalho, tive que faltar trabalho, minha esposa faltou trabalho também. (E5)

Pedi a meu tio para ajudar a fazer os exames, a ultrassonografia [...] Meu tio trabalha na ambulância de um outro hospital público. Minha mãe pagou os exames para mim [...] (E1)

 

C. Avaliação

Após uma escolha, o usuário constrói uma rede e faz um juízo de valor para o seu itinerário no ínterim do alcance de sua efetividade e implicações. O almejo da cura é uma das influências na avaliação das instituições de saúde, considerando o tempo de atendimento e a resolutividade, as quais são relatadas nos seguintes depoimentos:

Lá (USF) fui bem atendido mas não resolveu meu problema [...] lá eles podiam ter me encaminhado mas não deram o encaminhamento para eu fazer raio-X, mamografia [...] (E6)

O atendimento na USF foi ruim, porque na hora que a gente precisou não tinha médico [...] aqui (HUOC) o atendimento foi ótimo porque foi tudo muito rápido, na primeira consulta ele pediu os exames e na segunda já marcou a cirurgia. (E1)

Na avaliação também notou-se uma auto-abordagem diante do adiamento do tratamento, consentindo assim seu deslize e falta de cuidado com sua própria saúde:

Demorou um pouco mas o problema fui eu que não insistir no tratamento. (E6)

Ao sistema de saúde dou nota 10, porque o relaxado fui eu!(E1)

Demonstrando uma preocupação voltada ao Sistema Único de Saúde, a centralização das especialidades médicas, a ausência de um sistema de referência, a sobrecarga de trabalho pelos profissionais de saúde e a dificuldade na busca da integralidade também foram lembrados na avaliação destes pacientes como também propõem soluções:

Acho que eles deveriam ter pessoas mais qualificadas para ajudar a atender e não ter aquelas filas enormes [...] acho que deveria ter para cada médico, não, digo, para cada especialista ter um guichê para marcação, ao invés de ter um como tem. (E6)

O SUS não está muito bem não, porque eu vejo aí a situação, tem lugar que demora muito a ser atendido [...] agora também não é bem atendido porque é gente demais [...] é 20, 30 pessoas para um médico só [...] o pessoal diz que é culpa do Governo mas não sei não! (E3)

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A procura aos serviços de saúde somente quando os riscos se agravam, colocam os homens em situação de vulnerabilidade, acarretando maiores custos ao SUS devido à primeira procura ser em um especialista sem, ao menos, ter tido acesso a ações de promoção e prevenção à saúde ou aos cuidados da atenção primária.

Em geral, conta-se, ainda à questão dos homens terem medo de descobrir que estão doentes, por receios aos procedimentos terapêuticos, ou mesmo da descoberta da cronicidade da patologia. Quando se está diante de uma enfermidade mamária percebe-se também a relação de gênero, à luz de referências da sexualidade feminina que integram o imaginário social, o qual se associa o órgão ao anseio sexual masculino gerando, assim idéias hegemônicas dos padrões do senso comum.

Neste sentido, verificar as transformações de certos conceitos atribuídos aos cuidados em saúde ao homem atribui o intuito de quebra de paradigmas construídos ao longo do tempo por nossa sociedade, visando à integralidade, o qual coloca como desafio ao sistema de saúde que terá concomitantemente a exigência de mudanças estruturais à implementação de políticas públicas de atenção à saúde do homem, respeitando a diversidade dentro do próprio gênero.

O itinerário terapêutico, assim, contribui não só para a construção de uma rede, seja ela dita hierárquica, sobreposta ou fragmentada, como interpreta uma avaliação descrente de um caráter de policiamento, para um julgamento sujeito a interpretações com o fim de ações promissoras.

 

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